Хронический бронхит лечение



При таком заболевании, как хронический обструктивный бронхит лечение подразумевается долгое и симптоматическое. По причине того, что хроническая обструкция легких присуща курильщикам с долгим стажем, и людям, занятым на вредных производствах с повышенным содержанием пыли во вдыхаемом воздухе, основная задача лечения - прекращение негативного действия на легкие.

Хронический обструктивный бронхит: лечение современными средствами

Лечение хронического обструктивного бронхита как правило представляет собой очень непростую задачу. В первую очередь, это разъясняется основной закономерностью развития заболевания - неуклонным прогрессированием бронхиальном обструкции и дыхательной недостаточности благодаря воспалительного процесса и гиперреактивности бронхов и развитием стойких необратимых нарушений бронхиальной проходимости, обусловленных формированием обструктивной эмфиземы легких. Помимо этого, низкая эффективность лечения хронического обструктивного бронхита обусловлена их поздним обращением к доктору, в то время, когда уже налицо показатели дыхательной недостаточности и необратимых трансформаций в легких.

Однако современное адекватное комплексное лечение хронического обструктивного бронхита многих случаях разрешает добиться понижения темпов прогрессирования заболевания ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности уменьшить частоту и длительность обострений, повысить работоспособность и толерантность к физической нагрузке.

Лечение хронического обструктивного бронхита предусматривает:

  • немедикаментозное лечение хронического обструктивного бронхита;
  • использование бронходилататоров;
  • назначение мукорегуляторной терапии;
  • коррекция дыхательной недостаточности;
  • противоинфекционную терапию (при обострениях заболевания);
  • противовоспалительную терапию.

Большая часть больных ХОБЛ должны лечиться амбулаторно, по личной программе, созданной лечащим доктором.

Показаниями к госпитализации являются:

  1. Обострение ХОБЛ, не контролируемое в амбулаторных условиях, не обращая внимания на течение (сохранение лихорадки, кашля, отделения гнойной мокроты, показателей интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточности и т.п.).
  2. Острая дыхательная недостаточность.
  3. Нарастание артериальной гипоксемии и гиперкапнии у больных с хроническим дыхательной недостаточностью.
  4. Развитие воспалений легких на фоне ХОБЛ.
  5. Появление либо прогрессирование показателей сердечной недостаточности у больных с хроническим легочным сердцем.
  6. Необходимость проведения относительно сложных диагностических манипуляций (к примеру, бронхоскопии).
  7. Необходимость своевременных вмешательств с применением наркоза.

Основная роль в выздоровлении принадлежит без сомнений, самому больному. Прежде всего, нужно отказаться от пагубной привычки к сигаретам. Раздражающее воздействие, которое оказывает никотин на легочную ткань будет сводить к нулю все попытки разблокировать работу бронхов, улучшить кровоснабжение в органах дыхания и их тканях, убрать приступы кашля и привести дыхание в обычное состояние.

Современная медицина предлагает совместить два варианта лечения – базовое и симптоматическое. Базу базового лечения хронического обструктивного бронхита составляют такие препараты, каковые снимают раздражение и застой в легких, облегчают отхождение мокроты, расширяют просвет бронхов и улучшают в них кровообращение. Сюда относятся препараты ксантинового ряда, кортикостероиды.

На этапе симптоматического лечения используются муколитики, как основные средства для противодействия кашлю и антибиотики, с целью исключения присоединения вторичной инфекции и развития осложнений.

Продемонстрированы периодические физиопроцедуры и лечебные упражнения на область грудной клетки, что существенно облегчает оттекание вязкой мокроты и вентиляцию легких.

Хронический бронхит лечение

Хронический обструктивный бронхит - лечение немедикаментозными способами

Комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий у больных ХОБЛ включает абсолютное прекращение курения и, по возможности, устранение других внешних суть болезни (а также действия бытовых и производственных поллютантов, повторных респираторных вирусных зараз и т.п.). Громадное значение имеют санация очагов инфекции, первым делом, в полости рта, и восстановление носового дыхания и т.п. Как правило уже через пара месяцев по окончании прекращения курении уменьшаются клинические проявления хронического обструктивного бронхита (кашель, мокрота и одышка) и происходит замедление темпов понижения ОФВ1 и других показателей функции внешнего дыхания.

Диета больных хроническим бронхитом должна быть сбалансированной и содержать достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ. Особенное значение придают дополнительному приему антиоксидантов, к примеру токоферола (витамин Е) и аскорбиновой кислоты (витамина С).

Питание больных хроническим обструктивным бронхитом должно включать кроме этого повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морских продуктах и владеющих необычным противовоспалительным действием, обусловленным понижением метаболизма арахидоновой кислоты.

Хронический бронхит лечение

При дыхательной недостаточности и нарушениях кислотно-основного состояния целесообразны гипокалорийная диета и ограничение приема несложных углеводов, увеличивающих благодаря их ускоренного метаболизма, образование углекислого газа, и соответственно, снижающих чувствительность дыхательного центра. По некоторым данным, использование гипокалорийной диеты у тяжелых больных ХОБЛ с показателями дыхательной недостаточности и хронической гиперкапнии по эффективности сопоставимо с результатами применения у этих больных долгой малопоточной оксигенотерапии.

Медикаментозное лечение хронического обструктивного бронхита

Тонус гладкой мускулатуры бронхов регулируется несколькими нейрогуморальными механизмами. В частности, дилатация бронхов начинается при стимуляции:

  1. бета2-адренорецепторов адреналином и
  2. ВИП-рецепторов НАНХ (неадренергической, нехолинергической нервной системы) вазоактивным интестинальным полипептидом (VIP).

Напротив, сужение просвета бронхов появляется при стимуляции:

  1. М-холинергических рецепторов ацетилхолином,
  2. рецепторов к Р-субстанции (НАНХ-системы)
  3. альфа-адренорецепторов.

Помимо этого, бессчётные биологически активные вещества, а также медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов - ФАТ, серотонин, аденозин и др.) кроме этого оказывают выраженное влияние на тонус гладкой мускулатуры бронхов, содействуя, главным образом, уменьшению просвета бронхов.

Так, бронходилатационного результата возможно добиться несколькими дорогами, на которых в настоящее время наиболее обширно употребляется блокада М-холинорецепторов и стимуляция бета2-адренорецепторов бронхов. В соответствии с этим в лечении хронического обструктивного бронхита употребляются М-холинолитики и бета2-агонисты (симпатомиметики). К третьей группе бронхорасширяющих лекарственных средств, каковые используются у больных ХОБЛ относятся производные метилксантинов, механизм действия которых на гладкую мускулатуру бронхов более сложен

В соответствии с современным представлениям, систематическое использование бронхорасширяющих препаратов есть базой базовой терапии больных хроническим обструктивным бронхитом и ХОБЛ. Такое лечение хронического обструктивного бронхита оказывается тем более действенным, чем больше. выражен обратимый компонент бронхиальной обструкции. Действительно, использование бронходилататоров у больных ХОБЛ по понятным обстоятельствам владеет намного меньшим положительным эффектом, чем у больных с бронхиальной астмой, потому, что наиболее значимым патогенетическим механизмом ХОБЛ есть прогрессирующая необратимая обструкция дыхательных путей, обусловленная формированием эмфиземы в них. Одновременно с этим направляться учитывать, что часть современных бронходилатирующих препаратов владеет достаточно широким спектром действия. Они содействуют уменьшению отека слизистой оболочке бронхов, нормализации мукоцилиарного транспорта, уменьшению продукции бронхиального секрета и медиаторов воспаления.

направляться выделить, что часто у больных ХОБЛ обрисованные выше функциональные пробы с бронходилататорами выясняются отрицательными, потому, что прирост ОФВ1 по окончании однократного применения М-холинолитиков а также бета2-симпатомиметиков выясняется меньше, чем 15% от должной величины. Но это не свидетельствует,что необходимоотказаться от лечения хронического обструктивного бронхита бронхорасширяющими препаратами, потому, что положительный эффект от их систематического потребления в большинстве случаев наступает не раньше, чем через 2-3 месяца от начала лечения.

Ингаляционное введение бронхолитиков

Предпочтительнее применять ингаляционные формы бронхолитиков, потому, что таковой путь введения препаратов содействует более стремительному проникновению лекарственных средств в слизистую оболочку дыхательных путей и долгому сохранении высокой местной концентрации препаратов. Последний эффект обеспечивается, например, повторным поступлением в легкие лекарственных веществ, всосавшихся через слизистую оболочку бронхов в кровь и попадающих по бронхиальный венам и лимфатическим сосудам в правые отделы сердца, а оттуда снова в легкие

Серьёзным преимуществом ингаляционного пути введения бронхолитиков есть избирательное воздействие на бронхи и большое ограничение риска развития побочных системных эффектов.

Ингаляционное введение бронхолитиков обеспечивается применением порошковых ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и др. При пользовании дозированным ингалятором больному нужны определенные навыки чтобы обеспечить более полное попадание лекарственного средства в воздухоносные пути. Для этого по окончании плавного спокойного выдоха мундштук ингалятора хорошо обхватывают губами и начинают медлительно и глубоко вдыхать, один раз нажимают на баллончик и продолжают глубочайший вдох. Затем задерживают дыхание на 10 секунд. В случае если назначены две дозы (вдоха) ингалятора, направляться подождать не меньше 30-60 с, по окончании чего повторить процедуру.

У больных старческого возраста, которым не редкость тяжело овладеть полностью навыками пользования дозированным ингалятором, комфортно использование так называемых спейсеров, в которых лекарственное средство в виде аэрозоля нажатием на баллончик распыляется в особой пластиковой колбе перед вдохом. Наряду с этим больной делает глубочайший вдох, задерживает дыхание, выдыхает в мундштук спейсера, по окончании чего опять делает глубочайший вдох, уже не нажимая на баллончик.

Наиболее действенным есть применение компрессорных и ультразвуковых небулайзеров (от лат. nebula - туман), в которых обеспечивается распыление жидких лекарственных веществ в виде мелкодисперсных аэрозолей, в которых лекарство содержится в виде частиц размером от 1 до 5 мкм. Это разрешает существенно уменьшить утраты лекарственного аэрозоля, не попадающего в дыхательные пути, и обеспечить большую глубину проникновения аэрозоля в легкие, включая средние а также небольшие бронхи, в то время как при применении классических ингаляторов такое проникновение ограничено проксимальными бронхами и трахеей.

Преимуществами ингаляций лекарственных средств через небулайзеры являются:

  • глубина проникновения лекарственного мелкодисперсного аэрозоля в дыхательные пути, включая средние а также небольшие бронхи;
  • простота и удобство исполнения ингаляций;
  • отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;
  • возможность введения высоких доз лекарственных средств, что разрешает использован, небулайзеры для купирования самых тяжелых клинических признаков (выраженная одышки, приступ удушья и т.д.);
  • возможность включения небулайзеров в контур аппаратов ИВЛ и систем оксигенотерапии.

Вследствие этого введение лекарственных средств через небулайзеры употребляется прежде всего у больных с тяжелым обструктивным синдромом, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, у лиц пожилого и старческого возраста и т.н. Через небулайзеры возможно вводить в дыхательные пути не только бронхолитики, но и муколитические средства.

Антихолинергические препараты (М-холинолитики)

В настоящее время М-холинолитики расцениваются как препараты первого выбора у больных ХОБЛ, потому, что ведущим патогенетическим механизмом обратимого компонента бронхиальной обструкции наряду с этим заболевании есть холинергическая бронхоконструкция. Продемонстрировано, что у больных ХОБЛ холинолитики по силе бронхорасширяющего действия не уступают бета2-адреномиметикам и превосходят теофиллин.

Эффект этих бронхорасширяющих препаратов связан с конкурентным ингибированием ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов, слизистых желез и тучных клеток. Как мы знаем, чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов приводит не только к увеличению тонуса гладкой мускулатуры и повышению секреции бронхиальной слизи, но и к дегрануляции тучных клеток, ведущей к высвобождению громадного количества медиаторов воспаления, что, в конечном итоге, усиливает воспалительный процесс и гиперреактивность бронхов. Так, холинолитики ингибируют рефлекторный ответ гладкой мускулатуры и слизистых желез, вызванный активацией блуждающего нерва. Исходя из этого их эффект проявляется как при применении препарата до начала действия раздражающих факторов так и при уже развившемся ходе.

направляться кроме этого не забывать, что положительный эффект холинолитиков в первую очередь проявляется на уровне трахеи и больших бронхов, потому, что как раз тут имеется большая плотность холинергических рецепторов.

Запомните:

  1. Холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении хронического обструктивного бронхита, потому, что парасимпатический тонус наряду с этим заболевании - единственный обратимый компонент бронхиальной обструкции.
  2. Положительный эффект М-холинолитиков содержится:
    1. в понижении тонуса гладкой мускулатуры бронхов,
    2. уменьшении секреции бронхиальной слизи и
    3. уменьшении процесса дегрануляции тучных клеток и ограничении выброса медиаторов воспаления.
  3. Положительный эффект холинолитиков в первую очередь проявляется на уровне трахеи и больших бронхов

У больных ХОБЛ в большинстве случаев используют ингаляционные формы холинолитиков - так именуемые четвертичные аммониевые соединения, каковые не хорошо попадают через слизистую оболочку дыхательных путей и фактически не вызывают системных побочных эффектов. Наиболее распространенными из них являются ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид, ипратропиума йодид, тиотропиума бромид, который употребляются в основном в дозированных аэрозолях.

Бронхорасширяющий эффект начинается через 5-10 мин по окончании ингаляции, достигая максимума приблизительно через 1-2 ч. Длительность действия ипратропиума йодида - 5-6 ч, ипратропиума бромида (атровента) - 6-8 ч, окситропиума бромида 8-10 ч и тиотропиума бромида - 10-12 ч.

Побочные эффекты

К числу нежелательных побочных эффектов М-холиноблокаторов относятся сухость во рту, першение в горле, кашель. Системные побочные эффекте блокады М-холинорецепторов, а также кардиотоксическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, фактически отсутствуют.

Ипратропиум бромид (атровент) выпускается в виде дозированного аэрозоля. Назначают по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в сутки. Ингаляции атровента кроме того маленькими курсами значительно улучшают бронхиальную проходимость. Особенно действенно при ХОБЛ долгое использование атровента, которое точно снижает количество обострений хронического бронхита, существенно усиливает сатурацию кислорода (SaО2) в артериальной крови, нормализует сон у больных ХОБЛ.

При ХОБЛ легкой степени тяжести возможно курсовое назначение ингаляций атровента или других М-холинолитикон, в большинстве случаев в периоды обострений заболевания, продолжительность курса не должна быть меньше чем 3 недели. При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести холинолитики используют неизменно. Принципиально важно, что при долгой терапии атровентом толерантности к приему препарата и тахифилаксии не появляется.

Противопоказания

М-холиноблокаторы запрещены при глаукоме. направляться выполнять осторожность при их назначении больным с аденомой предстательной железы

Селективные бета2-адреномиметики

Бета2-адреномиметики по праву считаются наиболее действенными бронхорасширяющими препаратами, каковые в настоящее время обширно используют для лечения хронического обструктивного бронхита. Речь заходит о селективных симпатомиметиках, каковые избирательно оказывают стимулирующее влияние на бета2-адренорецеиторы бронхов и практически не действуют на бета1-адренорецепторы и альфа-рецепторы, только в маленьком количестве представленные в бронхах.



Альфа-адренорецепторы определяются по большей части в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, в миокарде, ЦНС, селезенке, тромбоцитах, печени и жировой ткани. В легких относительно маленькое их количество локализовано в основном в дистальных отделах дыхательных путей. Стимуляция альфа-адренорецепторов, кроме выраженных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и тромбоцитов, ведет к увеличению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повышению секреции слизи в бронхах и высвобождению гистамина тучными клетками.

Бета1-адренорецепторы обширно представлены в миокарде предсердий и желудочков сердца, в проводящей системе сердца, в печени, мышечной и жировой ткани, в кровеносных сосудах и практически отсутствуют в бронхах. Стимуляция этих рецепторов ведет к выраженной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде положительного инотропного, хронотропного и дромотропного эффектов при отсутствии какое количество-нибудь местного ответа со стороны дыхательных путей.

Наконец, бета2-адренорецепторы обнаруживаются в гладкой мускулатуре сосудов, матки, жировой ткани, а также в трахее и бронхах. направляться выделить, что плотность бета2-адренорецепторов в бронхиальном дереве существенно превышает плотность всех дистальных адренорецепторов. Стимуляция бета2-адренорецепторов катехоламинами сопровождается:

  • расслаблением гладкой мускулатуры бронхов;
  • понижением высвобождения гистамина тучными клетками;
  • активацией мукоцилиарного транспорта;
  • стимуляцией выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов.

В зависимости от способности стимулировать aльфа-, бета1- либо/и бета2-адренорецепторы все симпатомиметики делятся на:

  • универсальные симпатомиметики, влияющие как на альфа-, так и на бета-адренорецепторы: адреналин, эфедрин;
  • неселективные симпатомиметики, стимулирующие как бета1, так и бета2-адренорецепторы: изопреналин (новодрин, изадрин), орципреналин (алупепт, астмопент) гексапреналин (ипрадол);
  • селективные симпатомиметики, избирательно влияющие на бета2-адренорецепторы: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и кое-какие пролонгированные формы.

В настоящее время для лечения хронического обструктивного бронхита универсальные и неселективные симпатомиметики фактически не используются из-за громадного количества побочных явлений и осложнений, обусловленных их выраженной альфа- и/либо бета1 активностью

Обширно используемые м настоящее время селективные бета2-адреномиметики практически не вызывают важных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС (тремора, головной боли, тахикардии, нарушений ритма, артериальной гипертензии и др.), характерных неселективным и тем более универсальным симпатомиметимм Однако направляться иметь в виду, что селективность разных бета2-адреномиметиков относительна и не исключает всецело бета1-активности.

Все селективные бета2-адреномиметики делят на препараты маленького и долгого действия.

К лекарственным средствам маленького действия относятся сальбутамол (вентолин, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и др. Препараты данной группы вводят ингаляционно и считают средством выбора по большей части для направляться приступов остро появляющейся бронхиальной обструкции (к примеру, у больных бронхиальной астмой) и лечения хронического обструктивного бронхита. Воздействие их начинается через 5-10 мин по окончании ингаляции (в некоторых случаях раньше), максимум действия проявляется через 20-40 мин, длительность действия 4-6 ч.

Наиболее распространенным препаратом данной группы есть сальбутамол (вентолин), который считается одним из самых надёжных бета-адреномиметиков. Препараты чаще используют ингаляционно, к примеру, с применением спинхалера, в дозе 200 мм не более 4 ежедневно. Не обращая внимания на свою селективность, кроме того при ингаляционном применении сальбутамола у части больных (около 30%) появляются нежелательные системные реакции в виде тремора, ощущения сердцебиения, головной боли и т.п. Это разъясняется тем, что большинство лекарственного средства оседает в верхних отделах дыхательных путей, проглатывается больным и всасывается в кровь в желудочно-кишечном тракте, обуславливая обрисованные системные реакции. Последние, со своей стороны, связаны с наличием у препарата минимальной реактивности.

Фенотерол (беротек) имеет пара громадную если сравнивать с сальбутамолом активность и более долгий период полувыведения. Но его селективность приблизительно на порядок меньше, чем сальбутамола, что растолковывает нехорошую переносимость данного препарата. Фенотерол назначают в виде дозированных ингаляций по 200-400 мкг (1-2 вдоха) 2-3 раза в сутки.

Побочные эффекты наблюдаются при долгом применении бета2-адреномиметиков. К ним относятся тахикардия, экстрасистолия, учащение приступов стенокардии у больных ИБС, подъем системного артериального давления и другие, вызванные неполной селективностью препаратов. Долгое использование этих препаратов ведет к понижению чувствительности бета2-адренорецепторов и формированию их функциональной блокады, что может приводить к обострению заболевания и резкому понижению эффективности ранее проводившегося лечения хронического обструктивного бронхита. Исходя из этого у больных ХОБЛ советуют по возможности только спорадическое (не регулярное) применение препаратов данной группы.

К бета2-адреномиметикам долгого действия относятся формотерол, салметерол (серевен), сальтос (сальбутамол с замедленным высвобождением) и другие. Пролонгированный эффект действия этих препаратов (до 12 ч по окончании ингаляционного либо перорального применения) обусловлен их накоплением в легких.

В отличие от короткодействующих бета2-агонистов у перечисленных пролонгированных препаратов эффект наступает медлительно, исходя из этого они используются в основном для долгой постоянной (либо курсовой) бронхолитической терапии с целью профилактики прогрессирования бронхиальной обструкции и обострений заболевания Согласно одной из версий, бета2-адреномиметики пролонгированного действия владеют кроме этого противовоспалительным действием, поскольку снижают проницаемость сосудов, дают предупреждение активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагом угнетая высвобождение гистамина, лейкотриенов и простагланднинов из тучных клеток и эозинофилов. Рекомендуется сочетание приема бета2-адреномиметиков долгого действия с применением ингаляционных глюкокортикоидов или других противовоспалительных препаратов.

Формотерол владеет большой длительностью бронходилатирующего действия (до 8-10 ч), а также при ингаляционном применении. Препарат назначают ингаляционно в дозе 12-24 мкг 2 раза в день либо в таблетированной форме по 20, 40 и 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) представляет собой пролонгированный препарат сальбутамола предназначенный для приема per os. Препарат назначают по 1 пилюле (8 мг) 3 раза в сутки. Длительность действия по окончании однократного приема препарата 9 ч.

Сальметерол (серевент) кроме этого относится к относительно новым пролонгированным бета2-симпаттомиметиками с длительностью действия 12 ч. По силе бронходилатирующего действия превышает эффекты сальбутамола и фенотерола. Отличительной изюминок препарата есть довольно высокая селективность, которая более чем в 60 раз превышает таковую сальбутамола, что снабжает минимальный риск развития побочных системных эффектов.

Сальметерол назначают в дозе 50 мкг 2 раза в день. При тяжелом течении бронхообструктивного синдрома доза возможно увеличена в 2 раза. Имеются данные, что долгая терапия сальметеролом ведет к большому урежению происхождению обострений ХОБЛ.

Тактика применения селективных бета2-адреномиметиков у больных ХОБЛ

Разглядывая вопрос о целесообразности применения селективных бета2-адреномиметиков для лечения хронического обструктивного бронхита, направляться выделить пара ответственных событий. Не обращая внимания на то, что бронходилататоры данной группы в настоящее время обширно назначаются при лечении больных ХОБЛ и расцениваются как препараты базовой терапии утих больных направляться констатировать, что в настоящей клинической практике их использование наталкивается на большие, время от времени непреодолимые, трудности, связанные, в первую очередь, с наличием у многих из них выраженных побочных явлений. Не считая сердечно-сосудистых расстройств (тахикардия, аритмии, тенденция к подъему системного артериального давления, тремор, головные боли и т.п.), эти препараты при долгом применении смогут усугублять артериальную гипоксемию, потому, что содействуют увеличению перфузии не хорошо вентилируемых отделов легких и еще больше нарушают вентиляционно-перфузионные отношения. Долгое использование бета2-адреномиметиков сопровождается кроме этого гипокапнией, обусловленной перераспределением калия в и вне клетки, что сопровождается нарастанием слабости дыхательных мышц и ухудшением вентиляции.

Но, главным недостатком долгого применения бета2-адреиоммметиков у больных с бронхообструктивным синдромом есть закономерное формирование тахифилаксии - уменьшения силы и длительности бронхорасширяющего результата, которая со временем может привести к рикошетной бронхоконстрикции и большому понижению функциональных параметров, характеризующих проходимость воздухоносных дорог. Помимо этого, бета2-адреномиметики повышают гиперреактивиость бронхов к гистамину и метахолину (ацетилхолину), обусловливая, так, усугубление парасимпатических бронхоконстрикторных влияний.

Из сказанного вытекают пара серьёзных в практическом отношении выводов.

  1. Учитывая высокую эффективность бета2-адреномиметиков в купировании остро появляющихся эпизодов бронхиальной обструкции, их использование у больных ХОБЛ продемонстрировано, в первую очередь, в момент обострений заболевания.
  2. Целесообразно применять современные пролонгированные высокоселективные симпатомиметики, к примеру сальметерол (серевент), не смотря на то, что это вовсе не исключает возможности спорадического (не регулярного) приема короткодействующих бета2-адреномиметиков (типа сальбутамола).
  3. Долгое регулярное использование бета2-агонистов в качестве монотерапии больных ХОБЛ, особенно пожилого и старческого возраста, не может быть рекомендовано в качестве неизменно базовой терапии.
  4. В случае если у больных ХОБЛ сохраняется необходимость уменьшения обратимого компонента бронхиальной обструкции, а монотерапия классическими М-холинолитиками выясняется не в полной мере действенной, целесообразно перейти на прием современных комбинированных бронхолитиков, включающих М-холинергические ингибиторы в сочетании с бета2-адреномиметиками.

Комбинированные бронхорасширяющие препараты

В последние годы комбинированные бронхорасширяющие препараты находят все большее использование в клинической практике, а также для долгой терапии больных ХОБЛ. Бронходилатирующее воздействие этих препаратов обеспечивается методом стимуляции бета2-адренергических рецепторов периферических бронхов и ингибирование холинергических рецепторов больших и средних бронхов.

Беродуал - наиболее распространенный комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолитик ипратропиума бромид (атровент) и бета2-адреностимулятор фенотерол (беротек). Любая доза беродуала содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг атровента. Такая комбинация дает возможность приобрести бронхолитический эффект при минимальной дозе фенотерола. Препарат используют как для купирования острых приступов удушья, так и для лечения хронического обструктивного бронхита. Простая доза образовывает 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в сутки. Начало действия препарата - через 30 с, большой эффект - через 2 ч, продолжительность действия не превышает 6 ч.

Комбивент - второй комбинированный аэрозольный препарат, содержащий 20 мкг. холинолитика ипратропиума бромида (атровента) и 100 мкг сальбутамола. Комбивент используют по 1-2 дозы препарата 3 раза в сутки.

В последние годы начал накапливаться положительный опыт сочетанного применения холинолитиков с бета2-агонистами пролонгированного действия (к примеру, атровента с сальметеролом).

Такое сочетание бронхолитических препаратов двух обрисованных групп очень распространено, потому, что комбинированные препараты владеют более замечательным и стойким бронхорасширяющим действием, чем оба компонента в отдельности.

Комбинированные препараты, которые содержат М-холинергические ингибиторы в сочетании с бета2-адреномиметиками, отличаются минимальным риском побочных эффектов за счет относительно малой дозы симпатомиметика. Эти преимущества комбинированных препаратов разрешают советовать их для долгой базовой бронхолитической терапии больных ХОБЛ при недостаточной эффективности монотерапии атровентом.

Производные метилксантинов

В случае если прием холииолитиков либо комбинированных бронхолитиков оказывается не действенным, к лечению хронического обструктивного бронхита возможно присоединить препараты метилксантиинового ряда (теофиллин и др.). Эти препараты в течении многих лет с успехом употреблялись в качестве действенных лекарственных средств для лечения больных с бронхообструктивным синдромом. Производные теофиллина владеют очень широким спектром действия, выходящим далеко за пределы лишь бронхорасширяющего результата.

Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу, благодаря чего в гладкомышечных клетках бронхов происходит накопление цАМФ. Это содействует транспорту ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, что сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры. Теофиллин блокирует кроме этого пуриновые рецепторы бронхов, ликвидируя бронхосуживающее воздействие аденозина.

Помимо этого, теофиллин угнетает дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов воспаления. Он усиливает кроме этого почечный и церебральный кровоток, усиливает диурез, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, понижает давление в малом круге кровообращения, усиливает функцию дыхательных мышц и диафрагмы.

Короткодействующие препараты из группы теофиллина оказывают выраженное бронхолитическое воздействие, их применяют для купирования острых эпизодов бронхиальной обструкции, к примеру, у больных с бронхиальной астмой, и для долгой терапии больных с хроническим бронхообструктивным синдромом.

Эуфиллин (соединение теофиллипа и этилендиамина) выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора. Эуфиллин вводят внутривенно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 мин. При стремительном введении вероятно падение артериального давления, головокружение, тошнота, шум в ушах, сердцебиение, покраснение лица и чувство жара. Введенный внутривенно эуфиллин действует около 4 ч. При внутривенном капельном введении возможно добиться большей длительности действия (6-8 ч).

Теофиллины пролонгированного действия в последние годы активно используются для лечения хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Они отличаются значительными преимуществами перед короткодействующими теофиллинами:

  • значительно уменьшается кратность приема препаратов;
  • возрастает точность дозирования препаратов;
  • обеспечивается более стабильное лечебное воздействие;
  • профилактика приступов удушья в ответ на физическую нагрузку;
  • препараты смогут с успехом употребляться для профилактики ночных и утренних приступов удушья.

Пролонгированные теофиллины владеют бронхолитическим и противовоспалительным эффектом. Они в значительной мере подавляют как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции, появляющиеся по окончании ингаляции аллергена, и оказывают противоспалительное воздействие. Долгое лечение хронического обструктивного бронхита пролонгированными теофиллинами действенно контролирует симптомы бронхиальной обструкции и усиливает функциональные показатели легких. Так как препарат высвобождается неспешно, он владеет большей длительностью действия, что имеет серьёзное значение для лечения ночных признаков болезни, каковые персистируют, не обращая внимания на лечение хронического обструктивного бронхита противовоспалительными препаратами.

Пролонгированные препараты теофиллина делят на 2 группы:

  1. Препараты 1-го поколения действуют 12 ч; их назначают 2 раза в день. К ним относятся: теодур, теотард, теопек, дурофиллин, вентакс, теогард, теобид, слобид, эуфиллин SR и др.
  2. Препараты 2-го поколения действуют около 24 ч; их назначают 1 раз в день К ним относятся: теодур-24, унифил, дилатран, эуфилонг, филоконтин и др.

К сожалению, теофиллины действуют в весьма узком диапазоне терапевтических концентраций 15 мкг/мл. При увеличении дозы появляется много побочных эффектов, особенно у больных пожилого возраста:

Хронический бронхит лечение
  • желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, диарея и др.);
  • сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, нарушения ритма, вплоть до фибрилляции желудочков);
  • нарушения функции ЦНС (тремор рук, бессонница, возбуждение, судороги и т.п.);
  • метаболические нарушения (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз и др.).

Исходя из этого при применении метилксантинов (маленького и пролонгированного действия) рекомендовано определение уровня теофиллина в крови в начале лечения хронического обструктивного бронхита, каждые 6-12 мес и по окончании смены доз и препаратов.

Наиболее рациональная последовательность применения бронхолитиков у больных ХОБЛ пребывает в следующем:

Последовательность и количество бронхорасширяющего лечения хронического обструктивного бронхита

  • При незначительно выраженной и непостоянной симптоматике бронхообструктивного синдрома:
    • ингаляционные М-холинолитики (атровент), в основном в фазе обострения болезни;
    • при необходимости - ингаляционные селективные бета2-адреномиметики (спорадически - на протяжении обострений).
  • При более постоянной симптоматике (легкой и средней тяжести):
    • ингаляционные М-холинолитики (атровент) неизменно;
    • при недостаточной эффективности - комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент) неизменно;
    • при недостаточной эффективности - дополнительно метилксантины.
  • При малой эффективности лечении и прогрессировании бронхиальной обструкции:
    • решить вопрос о замене беродуала либо комбивента на прием высокоселективного бета2-адреномиметика пролонгированного действия (сальметерола) и сочетании с М-холинолитиком;
    • модифицировать методы доставки лекарственных средств (спенсеры, небулайлеры),
    • продолжить прием метилксантинов, теофиллин парентерально.

Муколитические и мукорегуляторные средства

Улучшение бронхиального дренажа - наиболее значимая задача лечения хронического обструктивного бронхита. С целью этого направляться предусмотреть каждые вероятные действия на организм, включая немедикаментозные методы лечения.

  1. Обильное теплое питье содействует понижению вязкости мокроты и повышения золь-слоя бронхиальной слизи, в следствии чего облегчается функционирование мерцательного эпителия.
  2. Вибрационный массаж грудной клетки 2 раза в сутки.
  3. Позиционный дренаж бронхов.
  4. Отхаркивающие средства с рвотно-рефлекторным механизмом действия (трава термопсиса, терпингидрат, корень ипекакуаны и др.), стимулируют бронхиальный железы и увеличивают количество бронхиального секрета.
  5. Бронходилататоры, улучшающие дренаж бронхов.
  6. Ацетилцистеин (флуимуцин) вязкость мокроты за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты. Владеет антиоксидантными свойствами. Увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации.
  7. Амброксол (лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Повышает синтез и секрецию сурфактанта и блокирует распад последнего под действием негативных факторов. Усиливает проникновение антибиотики в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность бактерицидной терапии и сокращая ее продолжительность.
  8. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, снижая вязкость мокроты. Содействует регенерации слизистой оболочке оболочки, уменьшению числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах.
  9. Бромгексин есть муколитиком и мукорегулятором. Стимулирует выработку сурфактанта.

Противовоспалительное лечение хронического обструктивного бронхита

Потому, что в базе формирования и прогрессирования хронического бронхита лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения больных, а также больных с ХОБЛ, прежде всего определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных дорогах.

Хронический бронхит лечение

К сожалению, классические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не действенны у больных ХОБЛ и не смогут приостановить прогрессирование клинических проявлений болезни и неуклонное понижение ОФВ1. Предполагают, что это связано с весьма ограниченным, односторонним влиянием НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты, являющейся источником наиболее значимых медиаторов воспаления - простагландинов и лейкотриенов. Как мы знаем, все НПВП, ингибируя циклооксигеназу, уменьшают синтез простагландинов и тромбоксанов. Наряду с этим за счет активации циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты возрастает синтез лейкотриенов, что, возможно, есть серьёзной обстоятельством неэффективности НПВП при ХОБЛ.

Иным есть механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов, каковые стимулируют синтез белка, ингибирующего активность фосфолипазы А2. Это ведет к ограничению выработки самого источника простагландинов и лейкотриенов - арахидоновой кислоты, что растолковывает высокую противовоспалительную активность глюкокортикоидов при разных воспалительных процессах в организме, а также при ХОБЛ.

В настоящее время глюкокортикоиды рекомендуются для лечения хронического обструктивного бронхита, у которых использование других способов лечения выяснилось неэффективным. Однако лишь у 20-30% больных ХОБЛ удается улучшить бронхиальную проходимость посредством этих препаратов. Еще чаще приходится отказываться от систематического применения глюкокортикоидов в связи с их бессчётными побочными эффектами.

Дабы решить вопрос о целесообразности долгого постоянного применения кортикостероидов у больных ХОБЛ, предлагают проводить пробную терапию: 20-30 мг/сут. из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель (прием кортикостероидов пероральный). Критерием положительного влияния кортикостероидов на бронхиальную проходимость считают нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин OФB1 либо повышение ОФВ1 по крайней мере па 200 мл. Эти показатели смогут являться основанием для долгого применения этих препаратов. Одновременно с этим направляться выделить, что в настоящее время общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ не существует.

В последние годы для лечения хронического обструктивного бронхита и некоторых воспалительных болезней верхних и нижних дыхательных путей с успехом используется новый противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал), действенно действующий на слизистую оболочку дыхательных путей. Препарат владеет свойством подавлять высвобождение гистамина из тучных клеток, уменьшать лейкоцитарную инфильтрацию, снижать экссудацию и выход тромбоксанов, и проницаемость сосудов. Так же как и глюкокортикоиды, фепспирид ипгибирует активность фосфолипазы А2 за счет блокирования транспорта ионов кальция, нужных для активации этого фермента.

Так, фепспирид снижает выработку многих медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, цитокинов и др.), оказывая выраженное противовоспалительное воздействие.

Фенспирид рекомендуется применять как при обострении, так и для курсово долгого лечения хронического обструктивного бронхита, являясь надёжным и отлично переносимым лекарственным средством. При обострении заболевания препарат назначают в дозе 80 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель. При стабильном течении ХОБЛ (стадия относительной ремиссии) препарат назначают в той же дозировке в течение 3-6 месяцев. Имеются сообщения о хорошей переносимости и высокой эффективности фенспирида при постоянном лечении в течении не меньше 1 года.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается методом применения оксигенотерапии и тренировки дыхательной мускулатуры.

Показаниями к долгой (до 15-18 часов в день) малопоточной (2-5 литра в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому являются:

  • понижение РаО2 артериальной крови

Статьи по теме